¿Qué es la Hepatitis C?

La Hepatitis C es una enfermedad inflamatoria aguda del hígado; si no se resuelve, se convierte en infección crónica que puede acabar en cirrosis hepática en el (5-10% de los casos) y en cáncer de hígado. La Organización Mundial de la Salud estima que el 3% de la población mundial, aproximadamente 170 millones de personas, padecen hepatitis C.

Desde que un paciente empieza a padecer hepatitis crónica C existen diversas fases de evolución de menor a mayor gravedad. El grado de severidad se determina por la presencia de fibrosis en el hígado, existiendo cinco fases: F0 (no hay fibrosis hepática), F1 (hay fibrosis portal sin puentes), F2 (fibrosis portal con algunos puentes), F3 (fibrosis portal con muchos puentes, sin cirrosis) y F4 (cirrosis hepática). La mayoría de los enfermos de hepatitis C están en estadíos F0-F2 (77%), siendo F3 el 11% y F4 el 9.6%. La evolución de la enfermedad desde F0 hasta F4 es muy lenta: pueden pasar de 20 a 47 años o más hasta el desarrollo de cirrosis hepática.

Causas de la Hepatitis C

La Hepatitis C está causada por la infección con virus C de la hepatitis (VCH), que es un virus ARN de la familia Hepacivirus dentro del género Flaviviridae.

Portada hepatitis B

El VCH tiene una envuelta lipídica formada por las proteína E1 y E2, y un núcleo o Core donde se encuentra el ARN que produce todas las proteínas estructurales (Core, E1, E2/NS1) y no estructurales (NS2, NS3, NS4 y NS5). Las proteínas NS3 y NS5 son esenciales para la replicación del VCH y por eso son dianas terapéuticas. Existen 6 tipos principales de VCH (denominados genotipos del 1 al 6, cada uno con de ellos con varios subtipos) que presentan diferente distribución mundial. Así, en España (y Europa) predominan los genotipos 1 (subtipos 1b y 1a) y 3 (subtipo 3a), aunque también se dan casos por genotipos 2 y 4 de VCH.

El genotipo 5 se encuentra en África subsahariana y el genotipo 6 en Asia. La hepatitis C a veces se asocia a infección con virus B de la hepatitis, lo que empeora el pronóstico. Igualmente, se puede asociar a infección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo que agrava la lesión hepática.

La mayoría de los pacientes no tienen síntomas por Hepatitis C.
Dr. Vicente Carreño

Vías de contagio de la Hepatitis C

La hepatitis C se transmite por transfusiones, tatuajes, acupuntura, drogadicción intravenosa, vía sexual, vía vertical de madre a hijo. Cada año se infectan de 3 a 4 millones de personas en todo el mundo y fallecen alrededor de 350000. La probabilidad de transmisión de hepatitis C por inyección con una jeringa contaminada es de 1,5-4%. No existe una vacuna preventiva por lo que en caso de exposición al VCH deben extremarse las medidas de precaución.

Es importante destacar que un paciente con hepatitis C puede realizar una actividad familiar, social y laboral normal, sin tomar ninguna precaución para evitar la transmisión de la enfermedad. Sólo si en algún momento presenta sangrados debe evitar el contacto de su sangre con el resto de personas.

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes no tienen síntomas por lo que el diagnóstico se hace mediante análisis de las enzimas hepáticas (transaminasas) y detección en sangre de anticuerpos del virus C (anti-VCH) y del ARN del virus.

Tratamiento de la Hepatitis C

Entre los pacientes con hepatitis C es prioritario tratar a los enfermos precirróticos (F3) y cirróticos (F4). El tratamiento clásico de la hepatitis C consiste en la administración de interferón alfa pegilado (PegIFN) y ribavirina, pero debido a su limitada eficacia (50% de respuesta) y su toxicidad (síndrome gripal, dolores articulares, etc.) ya no se usa.

Actualmente existen diversos fármacos nuevos disponibles que tienen un efecto antiviral directo frente a la hepatitis C. Sofosbuvir (Sovaldi@), Simeprevir (Olysio@), Daclatasvir (Daklinza@), Sofosbuvir+Ledipasvir (Harvoni@), Ombitasvir+Paritaprevir+Dasabuvir+Ritonavir (Viekira pak@), etc. Estos nuevos fármacos presentan grandes ventajas con respecto a los antiguos:

  1. la tolerancia es excelente y sólo un 20% de los pacientes nota síntomas leves (dolor de cabeza, cansancio)
  2. su eficacia es muy superior a la de los fármacos anteriores: evitan inflamación y destrucción y eliminan el virus en alrededor del 90% de los casos.

La duración del tratamiento oscila entre 12 y 24 semanas dependiendo de las características de la hepatitis C al comenzar el tratamiento: los pacientes con cirrosis, carga viral alta (concentración de ARN VCH) o que no han respondido a tratamientos previos necesitan recibir los fármacos durante un periodo más prolongado.

Actualmente se están realizando nuevos estudios para tratar de reducir la duración del tratamiento a 6-8 semanas en pacientes con determinadas características: carga viral baja, ausencia de cirrosis, etc. Existen diversas combinaciones de estos fármacos que se pueden utilizar: Sofosbuvir+Simeprevir, Sofosbuvir+Daclatasvir, Sofosbuvir+Ledipasvir, etc. Los pacientes con genotipo 1, 2, 4, 5 y 6 de VCH responden bien a estos tratamientos pero aquellos con genotipo 3 responden peor. En algunos casos se añade ribavirina para mejorar la eficacia.

 

Es importante señalar que de los estudios publicados se puede concluir que tanto la eficacia como la tolerancia de los distintos fármacos son similares y no se han hecho estudios comparando las distintas combinaciones. Aunque se consigue normalizar los análisis de hígado y eliminar el virus C de la sangre, posteriormente hay que realizar un seguimiento a los pacientes hasta confirmar la completa regeneración del hígado. También se puede usar PegIFN con ribavirina y uno de los fármacos mencionados anteriormente (Sofosbuvir, Simeprevir, Ledipasvir, Daclatasvir, Viekira pak, etc.) aunque la toxicidad es superior.

En pacientes que no tienen acceso a los nuevos fármacos o que puede esperar antes de ser tratados, existen medidas que pueden evitar la progresión de la enfermedad y que se deben aplicar (fases F0-F2):

  1. dieta de adelgazamiento si hay sobrepeso;
  2. no beber alcohol ni fumar;
  3. correcciones metabólicas (normalizar las cifras de colesterol, triglicéridos o glucosa si están elevadas);
  4. practicar al menos 3 horas de ejercicio semanal disminuye la progresión de la enfermedad;
  5. si el paciente tiene cifras elevadas de ferritina (proteína que transporta hierro) el tratamiento con flebotomías (extracciones de sangre) y dieta pobre en hierro detiene la progresión de la enfermedad en el 69% de los pacientes;
  6. hay otros fármacos que pueden ser útiles (ácido ursodeoxicólico, vitamina E);
  7. la ingesta de 2-5 tazas de café diariamente puede evitar el avance de la enfermedad. Ni las alcachofas ni ningún otro tipo de alimento son útiles.

En pacientes que no responden al tratamiento, la enfermedad de la hepatitis C puede requerir la realización de un transplante hepático.

 
En 2004, la Fundación Estudio Hepatitis Virales descubrió una nueva forma de Hepatitis, el virus C oculto, como resultado de su labor investigadora.

Cómo se puede predecir la agresividad y evolución

Para predecir la evolución de los enfermos de Hepatitis C, se puede conocer el grado de inflamación y el estadío de fibrosis hepática realizando una biopsia hepática. También se utiliza la ecografía de hígado y el fibroscan.

La determinación del polimorfismo del gen PNPLA3 es de gran utilidad para conocer la evolución futura de la enfermedad. Para este análisis, se realiza una pequeña punción en el dedo del paciente (idéntica a la que se hace para determinar la glucosa) y la sangre se deposita en una tarjeta que adsorbe el ADN humano. El análisis puede dar los siguientes resultados:

  • Homocigoto CC: sin riesgo de progresión del daño hepático.
  • Heterocigoto CG: riesgo bajo de progresión del daño hepático.
  • Homocigoto GG: con riesgo de progresión a formas más severas de daño hepático (incremento de fibrosis hepática)

Conociendo el resultado del polimorfismo del gen PNPLA3 el hepatólogo puede programar la frecuencia de consultas e intensidad del tratamiento.

Referencias

  • Carreño V, Castillo I (eds.). Hepatitis víricas: Biología, clínica y tratamiento. 1ª ed. Barcelona: Spriger Verlag Ibérica. Parte IV: Virus C de la hepatitis. 2001; p 241.
  • Thein HH, et al. Estimation of stage-specific fibrosis progression rates in chronic hepatitis C virus infection: a meta-analysis and meta-regression. Hepatology 2008;48:418-31.
  • Gower E, et al. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. J Hepatol 2014;61(Suppl.1):S45-57.
  • Kabiri M, et al. The changing burden of hepatitis C virus infection in the United States: model-based predictions. Ann Intern Med 2014;161:170-80.
  • Liang TJ, Ghany MG. Therapy of hepatitis C-back to the future. N Engl J Med 2014;370:2043-7.
  • Carreño V. Review article: management of chronic hepatitis C in patients with contraindications to anti-viral therapy. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:148-62.
  • Gane E, et al. Strategies to manage hepatitis C virus (HCV) infection disease burden – volume 2. J Viral Hepat 2015;22(Suppl.1):46-73.
Hepatólogo en Madrid Dr Vicente Carreño

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